2022年度汕头惠民保理赔细则

　　汕头惠民保商业补充医疗保险理赔细则（2022年度）

　　【享受待遇条件】

　　按规定足额缴纳了汕头惠民保商业补充医疗保险保费的汕头市基本医疗保险参保人员（指：城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人），在享受本市基本医疗保险（含基本医疗保险、大病保险、医疗救助等）待遇的基础上享受汕头惠民保待遇。

　　【待遇种类】

　　（一）住院合规基本医疗费用（医保目录内费用）

　　即经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医保报销后的个人自付部分

　　1．保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为2万元；

　　2．赔付比例：

　　本地就医：在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发生的住院合规基本医疗费用，给付比例为60%，高额费用（指赔付范围内超过40万元的费用段，下同）给付比例为70%；

　　异地就医：在异地医保定点医疗机构发生的住院合规基本医疗费用，给付比例为50%，高额费用给付比例为60%；

　　对低保、建档立卡、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例。

　　3．非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用。

　　4．自承保之日起一年内最高赔付限额200万元。

　　（二）恶性肿瘤国谈药自费部分

　　即因恶性肿瘤住院治疗和恶性肿瘤化疗门诊特定病种（含生物靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗）使用国家谈判医保恶性肿瘤药品目录乙类限制用药发生的费用（包括乙类药品个人先行支付费用、医保限制支付范围外用药的自费费用）。符合报销药品目录详见附件：国家谈判医保恶性肿瘤药品目录（特药目录按国家谈判，及时作增减调整。）

　　注：未按医保就医规定的院外购药费用不纳入报销范围。

　　1．保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为2万元；

　　2．赔付比例：

　　本地就医：在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为60%，高额费用赔付比例为70%；

　　异地就医：在异地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为50%，高额费用赔付比例为60%；

　　对低保、建档立卡、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例。

　　3．非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用。

　　4．自承保之日起一年内最高赔付限额100万元。

　　（三）医疗费用保险金计算方法

　　1．本地就医按以下规定比例给付：

　　免赔额2万元至40万元（含）部分，给付比例60%；高于40万元部分，给付比例70%。

　　2．异地就医按以下规定比例给付：

　　免赔额2万元至40万元（含）部分，给付比例50%；高于40万元部分，给付比例60%。

　　（四）优惠倾斜

　　对低保、建档立卡、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例。

　　【特别约定】

　　（一）待遇核算

　　汕头惠民保的待遇核算在享受汕头市基本医疗保险（职工医保与居民医保）待遇后进行。

　　住院发生的医疗费用在汕头惠民保有效期内按参保人出院日期结算汕头惠民保待遇。

　　（二）异地就医

　　符合汕头市基本医疗保险异地就医相关政策规定的参保人，在异地定点医疗机构治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入汕头惠民保报销范围。

　　（三）不予报销情形

　　1.参保人在保险期间停止参加汕头市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，不纳入汕头惠民保报销范围。

　　2.参保人不按国家或省、市基本医疗保险有关规定就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、住院或门诊使用恶性肿瘤国谈药的医疗费用等），汕头惠民保不予支付。

　　3.基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容整形类项目（如美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，汕头惠民保不予支付。

　　4.非疾病治疗项目类，如各种以健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等为目的的住院，汕头惠民保不予支付。

　　5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，汕头惠民保不予支付。

　　6.参保人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，汕头惠民保不予支付。

　　【结算方式】

　　（一）“一站式”结算

　　参保人在本市定点医疗机构住院、因恶性肿瘤住院治疗和恶性肿瘤化疗门诊特定病种（含生物靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗），使用国家谈判医保药品目录乙类限制用药发生的医疗费用，在定点医疗机构通过汕头市基本医疗保险结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行汕头惠民保待遇“一站式”结算，参保人无需再另行申请零星报销。

　　（二）零星报销

　　对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。

　　中国人寿保险股份有限公司汕头分公司

　　中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司

　　中国太平洋财产保险股份有限公司汕头中心支公司

　　中华联合财产保险股份有限公司汕头中心支公司

　　附件：国家谈判医保恶性肿瘤药品目录